Nuova Segnalazione - Segnalazioni Disturbo Olfattivo

Nuova segnalazione disturbo olfattivo

DATI ANAGRAFICI SEGNALANTE

Cognome

Nome

Ente o privato

LOCALIZZAZIONE EVENTO ODORIGENO

Data

Ora percezione

Durata in minuti

Provincia

Comune

Via/Piazza

Num civico

CARATTERIZZAZIONE EVENTO ODORIGENO

Odore associato a

solo odore

Polvere

Fumo

altre caratteristiche

specificare

Intensità

note aggiuntive

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